Anmeldung

 Hiermit melde ich mich an zur Fortbildung:

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am

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Name:          ___________________________________

Straße:         ___________________________________

PLZ, Ort:      ___________________________________

Telefon:       ___________________________________  


Beruf:
                      [_] Ärztin / Arzt
                           [_] Psycholg. Psychotherapeutin/ Psycholog. Psychotherapeut
                      [_] sonstiges

Die Anmeldungen werden in der Reihenfolge des Eingangs berücksichtigt. Konnten Sie nicht mehr berücksichtigt werden, werden Sie benachrichtigt. Die Anmeldung wird gültig durch die Beilegung eines Verrechnungsschecks oder Kopie des Überweisungsbeleges (Scheck bitte auf IMT ausstellen mit Kennwort: “IMT-Fortb.  Monat / Jahr ”). Wenn das Enddatum für den Rücktritt im Internet unter www.mehrphasentherapie.de/Veranstaltungen/... veröffentlicht ist, wird für den Rücktritt nach diesem Enddatum eine Bearbeitungsgebühr von 25 € einbehalten. Es gilt jeweils das Datum des Poststempels.

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Datum                         Unterschrift

Anmeldung an:  
    siehe Ausschreibung der jeweiligen Veranstaltung
    im Internet unter www.mehrphasentherapie.de  . 

Bankverbindung:
      IMT 
     Institut für psychoanalytisch orientierte Mehrphasentherapie e. V.  
     Konto-Nr. 0 259 620 708
     Postbank Stuttgart
     BLZ: 600 100 70